Анкета ПЦР

Ақпараттандырылған келісім

Қазақстан Республикасы «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Кодексінің 134-бабына, Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 2015 жылдың 20 мамырындағы № 364 бұйрығына сәйкес,

Пациенттің инвазиялық араласуға, алғашқы дәрігерге дейінгі және медициналық-санитарлық көмек көрсетуге, білікті медициналық көмек көрсетуге жазбаша түрдегі ерікті келісімі.

Мен, пациент/клиент/тапсырыс беруші, «GammaLab» Диагностикалық зертхана» ЖШС (ГаммаЛаб) маған келесі процедураларды жүргізуге сөзсіз келісімімді беремін:

- Биологиялық материалдарды зертханалық зерттеу үшін биологиялық материалдарды (қан, жағынды, зәр және т.б.) жинау.

  1. Мен жоспарланған инвазиялық араласу мақсаттары, сипаты, жағымсыз әсерлері туралы ақпараттандырылдым, және барлық дайындық және ілеспе мүмкін болатын анестезиялық шаралармен, сондай-ақ қажетті жанама араласулармен келісемін. Маған инвазиялық араласу кезінде күтпеген жағдайлар, қауіп-қатерлер мен асқынулар пайда болуы мүмкін екендігі туралы ескертілді және мен оның дененің жүрек-қан тамырлары, жүйке, тыныс алу және басқа да өмірлік жүйелерінің бұзылуларына әкелуі мүмкін екенін білемін, бұл денсаулыққа қасақана зиян келтіруге байланысты болатынын түсінемін. Бұл жағдайда, мен дәрігерлердің жоғарыда аталған асқынуларды жоюға бағытталған барлық емдеу әдістерін қолдануына келісемін.
  2. Мен дәрігерге/медициналық қызметкерге денсаулығыма байланысты барлық мәселелер туралы (мен заңды өкілі болып табылатын тұлғаның денсаулығымен) хабарлаймын:
  • мұрагерлік;
  • аллергиялық көріністер;
  • дәрілік құралдарға және тағамға жеке төзбеушілік;
  • темекі өнімдерін тұтыну;
  • алкогольді асыра пайдалану;
  • есірткілік құралдарға салыну;
  • болған жарақаттар, операциялар, аурулар, наркоз;
  • маған (мен заңды өкілі болып табылатын тұлғаға)  менің өмірімде әсер ететін физикалық, химиялық
  • немесе биологиялық сипаттағы экологиялық және өндірістік факторлар;
  • қабылданатын дәрілік заттар.

3. Менің дәрігерге/медициналық қызметкерге кез-келген сұрақ қоюға мүмкіндігім бар және барлық сұрақтарға жан-жақты жауап алдым.

4. Мен осы құжаттың барлық тармақтарын оқыдым және олармен келісемін.

Ескертпе:

  1. Инвазивті араласу - бұл ағзаның табиғи сыртқы кедергілері (тері, шырышты қабаттар) арқылы енуді қамтитын медициналық процедура (инъекция, диагностикалық процедура, хирургиялық ота және т.б.).
  2. Медициналық қызметкерлері денсаулық жағдайына байланысты инвазиялық араласуды бастаған және оны тоқтату немесе кері оралу пациенттің өмірі мен денсаулығына қауіп төнуіне байланысты мүмкін болмайтын жағдайларды қоспағанда, инвазиялық араласуды өткізуге берілген келісім кері шақыртып алынуы мүмкін.

Мен жеке деректерімді жинауға, өңдеуге және тапсыруға өз келісімімді беремін.

Мен аурулардың таралу қаупін жою шеңберінде өз деректерімді, соның ішінде зерттеу нәтижелерін уәкілетті органдарға ұсынуға келісемімді беремін.


Информированное согласие

Согласно статье 134 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 20 мая 2015 года № 364,

Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах, оказании первичной доврачебной и медико-санитарной помощи, квалифицированной медицинской помощи.

Я, пациент/клиент/заказчик даю свое безусловное согласие ТОО «Диагностическая лаборатория «GammaLab» (ГаммаЛаб) на проведение мне следующих процедур:

–  Забор биологических материалов (крови, мазков, мочи и т.п.) на лабораторные исследования биологических материалов.

1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.

2. Я ставлю в известность врача/медицинского работника обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь): 

  • наследственность;
  • аллергические проявления;
  • индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания;
  • потребление табачных изделий;
  • злоупотребление алкоголем;
  • злоупотребление наркотическими средствами;
  • перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
  • экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лица, законным
  • представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
  • принимаемые лекарственные средства.

3. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу/ медицинскому работнику и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

4. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен(а) с ними.

Примечание:

1. Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа,
слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).

2. Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Даю свое согласие на сбор, обработку и передачу своих персональных данных.

Даю согласие на предоставление своих данных, в том числе результатов исследований, уполномоченным органам, в рамках устранения угроз распространения заболеваний.

Я согласен с информированным согласием

Поставьте отметку справа